Общее острое инфекционное заболевание, характеризую­щееся интоксикацией организма и развитием фибрииозно-воспалительных из­менений в области входных ворот инфекции (зев, гортань, носовые ходы).

Болезнь чаще наблюдается у детей.

Этиология. Возбудителем болезни являются дифтерийные палочки (В. сИрЬШепае), открытые Леффлером.

Особенностью дифтерийных бактерий является их способность выделять во внешнюю среду сильный экзотоксин.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек или здоровый бактерионоситель. Инфекция передается воздушно-капельным путем при кашле, чиханье, когда мельчайшие частицы слизи из зева, верхних дыхательных путей или носовых ходов больного дифтерией (либо бактерио­носителей), содержащие дифтерийные бактерии, выделяются во внешнюю среду, а затем попадают иа слизистые оболочки зева здоровых людей.

В холодное время года ввиду частых в этом периоде катаральных изме­нений зева, иоса и верхних дыхательных путей здоровые люди (особенно дети) становятся более восприимчивыми д заболеванию дифтерией. Прививки ана­токсином значительно уменьшают эту восприимчивость.

Заболевание дифтерией становится тем более вероятным, чем ближе и длительнее соприкасался здоровый восприимчивый человек (взрослый или ре­бенок) с больным дифтерией (либо бактерионосителем-). Вот почему бытовая скученность способствует распространению дифтерии. В отдельных случаях дифтерийная инфекция может передаваться через третьих лиц или при непря­мом контакте (например, посредством игрушек).

Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 10 дней.

В соответствии с характером входных ворот инфекции различают: а) диф­терию зева; б) дифтерию носа;, в) дифтерию гортани (круп); г) дифтерию глаз; д) дифтерию половых -органов; е) дифтерию раны и кожи, По степени интоксикации принято также различать: легкие, субтоксические и токсические формы дифтерии.

Дифтерия зева сопровождается поражениями зева, которые могут захватывать только область миндалин (локализованная форма) или же рас­пространяются также на небиые дужки, мягкое небо и слизистую оболочку носоглотки (распространенная форма).

Особую разновидность дифтерии зева представляет катаральная форма, при которой имеется только катаральный процесс, гиперемия миндалин, ио в мазках из зева находят бактерии.дифтерии. В таких случаях диагностика представляет большие трудности. При подозрении иа дифтерию у больных с катаром зева и наличием дифтерийных бактерий в мазках из зева необходимо проводить лечение антитоксической сывороткой.

Наиболее часто встречаются локализованная форма дифтерии зева. Болезнь в случаях средней тяжести начинается умеренным повышением температуры (до 38,3—38,4°), ощущением разбитости, вялости и незначитель­ной болезненностью при глотании. Через 24—36 часов от начала заболевания появляется небольшая гиперемия зева, а на одной или на обеих миндалинах образуются небольшие островчатые налеты беловато-серого цвета умеренной плотности; после снятия их ватным тампоном или шпателем поверхность миндалин слегка кровоточит.

На стороне поражения (а при поражении обеих миндалин с обеих сторон) увеличиваются подчелюстные и передиешейиые лимфатические узлы.

В подобных случаях болезнь протекает довольно легко, и если своевре­менно было начато сывороточное лечение, то уже через 2—4 дня самочувствие больного становится вполне удовлетворительным, налеты иа миндалинах исче-, зают и температура становится нормальной.

• При распространенной форме болезнь начинается остро, о озноба и повышения температуры до 38,5—39°; общая интоксикация организма иногда резко выражена.

Осматривая зев больного, можно отметить значительную гиперемию и отечность миндалин, на которых имеются массивные плотные налеты, с трудом отделяемые от подлежащей ткани миндалин. Налеты распространяются иа сли­зистую оболочку носоглотки, небные дужки и мягкое небо. При токсической дифтерии изо рта больного иногда исходит своеобразный сладковатый запах, более выраженный при обширном поражении зева. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы, как правило, увеличены, слегка болезненны при пальпа­ции, не спаяны между собой или с окружающими тканями.

Даже при условии своевременно начатого и энергичного сывороточного лечения налеты в зеве исчезают лишь на 7—9-й день болезни.

Токсическая и геморрагическая формы дифтерии зева проте­кают особенно тяжело. При первой из этих форм болезни под действием диф­терийного токсина тяжело поражаются сердечно-сосудистая и нервная систе­мы. С конца 2-й недели от начала заболевания появляются тахикардия, аритмии, расширение границ сердца, резкое приглушение тонов на всех отвер­стиях сердца и нечистота первого тона; возможен ритм галопа, увеличение пе­чени как результат правожелудочковой недостаточности, симптомы токсиче­ского нефроза.

У части больных токсической дифтерией с 10—12-го дня болезни может развиться парез мягкого иеба, а с 22—28-го дня — полиневрит, сопровождаю­щийся парезом мышц глотки и гортани. Ранние проявления злокачественного синдрома при токсической дифтерии зева характеризуются бледностью кожи, цианозом слизистой оболочки губ, тахикардией, отеком шейной клетчатки, сладковатым запахом изо рта, физикальными и электрокардиографическими симптомами поражения миокарда.

Для тяжело протекающей геморрагической формы свойствен­ны петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечении, наличие в зеве пленок, пропитанных кровью. Картина крови у значительной части больных характе­ризуется лейкоцитозом (15000—20000 лейкоцитов в 1 мм³ крови), тромбоцито-пенией, анэозииофилией, у 25—30% больных наблюдается моноцитоз. Лом­кость капилляров повышена.

Дифтерии носа наиболее часто встречается у детей грудного возра­ста. Эта разновидность дифтерии может протекать в одной из двух клиниче­ских форм — пленчатой или катаральной. При первой у ребенка появляются затруднение носового дыхания и выделения из носа, сначала серозные, затем сукровичные и гнойные. При риноскопии обнаруживаются пленчатые налеты на носовой перегородке и раковинах.

У больных катаральной формой дифтерии носа на его слизистой обо­лочке образуются геморрагические корочки и эрозии.

При дифтерии носа интоксикация организма выражена умеренно или вообще не проявляется, температура может быть субфебрильной.

Дифтерия гортани (истинный круп) может быть самостоя­тельным заболеванием или присоединяться к дифтерии зева или дифтерии носа, когда пленки распространяются на слизистую оболочку гортани.

Практически весьма важно распознавать истинный круп в наиболее ран­ней фазе его развития, которая продолжается 1—3 дня при наличии сухого, лающего кашля, сиплого голоса с последующим ослаблением его до афонии. В дальнейшем, если ие приняты надлежащие меры, развивается стадия сте­ноза. Резко затрудняется вдох, западают наиболее уступчивые места грудной клетки. Наконец, развивается стадия асфиксии, характеризующаяся резко вы­раженной кислородной недостаточностью (цианоз носа, губ, кончиков пальцев рук, похолодание рук и ног). При нарастающем ухудшении пульса и арте­риальной гипотонии может наступить смерть больного/ Состояние асфиксии и предасфиктических проявлений при дифтерийном крупе служит прямым пока­занием к интубации или трахеотомии.

Устанавливая показания к интубации (или трахеотомии), следует учиты­вать наличие таких симптомов, как значительное беспокойство ребенка, сильное

потоотделение, цианоз кончиков пальцев и слизистых оболочек губ, втяжение наиболее податливых мест грудной клетки.

При тяжелых асфикситнческих состояниях у больных дифтерийным кру­пом с очевидным наличием обширных пленок в гортани и трахее, которые ча­стично выделяются с кашлем, при сочетании крупа с дифтерией зева, а также при нисходящей форме крупа (дифтерийный ларияготрахеобронхит) прибе­гают к трахеотомии.

При распространенной форме крупа различают поражения гортани и трахеи (форма А крупа, или дифтерийный ларинготрахеит) и более обширное поражение, захватывающее, помимо гортани и трахеи, также брон­хиальное дерево (форма В дифтерийного крупа, или дифтерийный ларинго-трахеоброихит).

Как правило, круп поражает детей раннего возраста.

Дифтерия глаз относится к числу сравнительно редких клинических форм дифтерии. Она может проявляться крупозным или пленчатым пораже­нием глаз.

В первом случае развивается резкий отек век, вследствие которого глазные щели значительно сужены или сомкнуты. На конъюнктиве век заметны серо­вато-белые тонкие налеты; имеются гнойные или гнойно-сукровичные выделе­ния из глаз.

При пленчатой форме дифтерии глаз развивается массивный плотный отек век о наличием на их конъюнктиве массивных налетов грязно-серого или гряз­но-желтого цвета; часто отмечается серозяо-кровянистое, а в дальнейшем и гнойное отделяемое.

Дифтерия кожи и дифтерия половых органов у детей встречается редко, причем характерно образование на пораженных участках плотных серых налетов, а иногда и перифокального отека.

Осложнения дифтерии, чаще наблюдаемые при тяжелых формах ее, ка­саются главным образом сердечно-сосудистой и нервной системы.

При токсической форме дифтерии возможен ранний (на 3—4-й день бо­лезни) паралич сердечной мышцы. После 8-го дня болезни иногда развивается тяжело протекающий миокардит.

В более позднем периоде (между 15-м и 22-м днем болезни) возможны периферические параличи, в том числе параличи мягкого неба (гнусавый го­лос, отвисание мягкого неба; при попытке проглотить жидкость- она выли­вается через нос). У некоторых больных бывают паралич аккомодации глаз, дышечиые параличи гортани и глотки.

Диагноз дифтерии основывается на клинических и эпидемиологических данных. По возможности следует подтвердить диагноз исследованием на диф­терийные бактерии слизи из зева и носа; мазок берут стерильным ватным тампоном, пропитанным лошадиной сывороткой.

Дифференциальный диагноз проводится с катаральной, фолликулярной, лакунарной ангиной, с ангииозно-бубонной формой туляремии, инфекционным моионуклеозом и ангиной Веисана, в отдельных случаях — со скарлатиной (при наличии некротической ангины).

Лечение. Все больные дифтерией госпитализируются. За тяжелоболь­ными необходим особо тщательный уход. При расстройствах глотания больных кормят через зонд.

При дифтерии зева и дифтерийном крупе рекомендуется полужидкая вы­сококалорийная пища с высоким содержанием витаминов С и Вр Потребность в аскорбиновой кислоте достигает 500—800 мг в сутки для взрослого.

Постельный режим при легких формах дифтерии зева должен соблюдаться в течение 9—12 дней, при субтоксических и токсических формах — от 4 до 5 недель. Рот больной должен полоскать 2% раствором борной кислоты (ма­леньким детям спринцевание полости рта).

Деятельность сердечно-сосудистой системы поддерживают с помошью внутривенных вливаний глюкозы, подкожных инъекций эфедрина, кордиа­мина, стрихнина; эти средства особенно необходимы при развитии миокарч дита и нарастающей сосудистой недостаточности,

Основным средством лечения дифтерии служит антитоксическая противо дифтерийная сыворотка, получаемая путем иммунизации лошадей дифтерий­ным токсином или анатоксином. Для уменьшения возможных явлений сыво­роточной болезни применяют сыворотки диаферм, очищенные от балластных белков при помощи элекпродиализа, а также — ферментацией.

Сыворотку необходимо вводить как можно раньше.

При первом введении сыворотки применяют метод Безредки (сначала вводят 0,5 мл, а через 45 минут — всю остальную дозу), чтобы избежать аиа-фйлактитеского шока, либо дробную внутрикожную десенсибилизацию.

Доза вводимой сыворотки определяется клинической формой, тяжестью и сроком заболевания. В течение нескольких дней сыворотку вводят повторно, руководствуясь состоянием больного. В первый денб лечения в случаях лока­лизованной формы дифтерии больному вводят 15000—20000 АЕ сывооотки, при токсических формах — от 25000 до 60000 АЕ. При наличии некрозов зева одновременно с антитоксической противодифтерийной сывороткой применяют пенициллин. Сыворотку вводят яа протяжении 2—5 дней подряд (до получе­ния отчетливого клинического эффекта). Устранение интоксикации, исчезнове­ние в зеве пленок служат важными показателями эффекта лечения.

Больным дифтерийным крупом антитоксическую сыворотку вводят по 25 000—40 0*00 АЕ в первые сутки лечения, тогда же решают вопрос о необхо­димости интубации или трахеотомии.

При развитии периферических параличей применяются внутримышечные •инъекции витамина б! (для взрослого 0,5% раствор тиаминбромида по 1 мл) и прозерина (для взрослого 0,05% раствор по 1 мл).

В случае развития дифтерийного крупа, помимо сывороточного лечения,

¹ назначают ингаляции паров 2%  горячего раствора  питьевой соды, а также

кодеин внутрь (для успокоения кашля). При нарастающем стенозе и затруд-

ненном дыхании применяется интубация. Иногда (например, при нисходящем крупе) интубация может не устранить стеноза и асфиксии; в таких случаях приходится прибегать к трахеотомии.

Выписка перенесших дифтерию производится лишь после клинического выздоровления и двукратного исследования мазков из зева и иоса на бакте­рионосительство; исследования производят с 2-дневными промежутками. Для детей, находившихся в контакте с больным, достаточно однократного иссле­дования.

Профилактика. Все больные дифтерией подлежат обязательной гос­питализации и сывороточному лечению. В очаге производят тщательную влажную дезинфекцию. В отношении лиц, находившихся в контакте с боль­ным, разобщение проводится соответственно требованиям инструкции с усло­вием однократного получения отрицательного результата бактериологического исследования.

В целях повышения невосприимчивости населения к возбудителю дифте­рии всех детей в возрасте 6 месяцев подвергают обязательной вакцинации анатоксином, а через месяц и в возрасте 1 года, 3, 7, и 12 лет ревакцини-руют (схема подкожного введения дифтерийного анатоксина приводится отдельно).

Детям в возрасте старше 12 лет прививки делают лишь по эпидемическим показаниям.

Необходимо выявление бактерионосителей (исследование слизи из зева и иоса иа палочки Леффлера) и отстранение их от работы в детских коллекти­вах. Для лечения бактерионосительства испытывались антибиотики тетрацик-линового ряда, однако они приносят лишь временный эффект, ие прекращая носительства окончательно.